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河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請中小學教師資格人員)

時間:
2020-12-19 10:51:02
作者:
陳老師
閱讀:
來源:
河北教師教育網

河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請中小學教師資格人員)

姓名 性別 年齡 婚否 民族 一寸免冠
近 照
籍貫 聯系
電話
身份證
號  碼
                                   
既往病史  
心臟病     腎炎    肝炎    關節炎    哮喘    精神病      癲癇     肺結核     胃病
 
(    )  (    )(   )  (    )  (    )(   )   (     )  (     )  (    )
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
 
裸眼
視力
矯正
視力
  矯正后
視力
 
 
醫師意見
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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辨色力   眼病  
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左耳       米 右耳          米
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面部 咽喉
口腔唇腭
其他
 
 
 

 
 

 
 
 
身高             公分 體重 醫師意見
 
 
 
 
 
 
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                         負責醫師簽字
 
 
 
 
檢驗醫院
 
 
意  見
 
 
 
 
 
 
體檢醫院公章
 
年  月  日
 

  注:

  1、申請人員須到教師資格認定機構指定的醫院體檢。

  2、既往病史一欄,由本人如實填寫,須在病名下面劃橫線,并在括號內寫明患病時間。

  附件下載:申請中小學教師資格人員體檢表

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