河北教師資格證認定體檢表(中小學)
- 時間：
- 2019-05-22 11:31:18
- 作者：
- 姚老師
- 閱讀：
- 來源：
- 河北教師教育網
| 姓名 | 性別 | 年齡 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 |
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| 籍貫 | 聯系 電話 |
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| 身份證 號 碼 |
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| 既往病史 | 心臟病 腎炎 肝炎 關節炎 哮喘 精神病 癲癇 肺結核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） |
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| 五 官 科 |
裸眼 視力 |
右 | 矯正 視力 |
右 | 矯正后 視力 |
右 | 醫師意見 簽字 |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 聽力 |
左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 公分 | 體重 | 醫師意見 簽字 |
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| 淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 四肢 | 關節 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 皮膚 | 頭頸 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 內 科 |
營養狀況 | |
醫師意見 簽字 |
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| 血壓 | |
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| 心臟 | |
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| 呼吸 | |
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| 腹部 | |
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| 神經 | |
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| 其它 | |
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| 心電圖 | |
醫師簽字 | |||
| 胸部透視 | |
醫師簽字 | |||
| 肝功能 | 轉氨酶 | 醫師簽字 | |||
| 其他 | |||||
| 體檢結論 |
負責醫師簽字 |
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| 檢驗醫院 意 見 |
體檢醫院公章 年 月 日 |
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河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請中小學教師資格人員)
注：1、申請人員須到教師資格認定機構指定的醫院體檢。
2、既往病史一欄，由本人如實填寫，須在病名下面劃橫線，并在括號內寫明患病時間。
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